Primeira consulta em depressão: o que não pode faltar na avaliação

Uma paciente de 36 anos procura atendimento por “cansaço, ansiedade e perda de interesse”. Dorme mal, reduziu o rendimento no trabalho e se culpa por não conseguir manter a rotina. Ela pede “alguma coisa para voltar a funcionar”. A cena parece familiar. Ainda assim, a primeira decisão clínica não é escolher um antidepressivo. É definir o que está acontecendo, o que precisa de resposta imediata e quais elementos podem mudar o diagnóstico e a conduta.

A avaliação da depressão não deve se limitar à contagem de sintomas. Gravidade, duração, curso, prejuízo funcional, história prévia, comorbidades, contexto e recursos de proteção fazem parte do quadro. Instrumentos padronizados podem ajudar a detectar sintomas e acompanhar a evolução, mas não substituem a entrevista diagnóstica nem a formulação clínica.[1][2]

A seguir, sete perguntas organizam uma primeira consulta suficientemente ampla para reduzir erros comuns sem transformá-la em um interrogatório mecânico.

1. O quadro atual é um episódio depressivo, e qual é seu impacto real?

A queixa espontânea raramente chega com a arquitetura de um manual diagnóstico. O paciente pode falar em irritabilidade, insônia, dor, falta de energia, dificuldade de concentração, queda da libido ou piora do desempenho. O médico precisa reconstruir o episódio: quando começou, se houve mudança em relação ao funcionamento habitual, como os sintomas evoluíram e em quais áreas produziram prejuízo.

Explore humor deprimido e perda de interesse ou prazer, mas não pare aí. Investigue sono, apetite, peso, energia, atividade psicomotora, concentração, capacidade decisória, culpa, desesperança e pensamentos de morte. Pergunte por frequência, persistência e variação ao longo do dia. Sintomas emocionais, cognitivos e somáticos devem ser lidos em conjunto com o contexto e o funcionamento.[1][2]

A gravidade não é apenas a soma de itens positivos. Um número semelhante de sintomas pode corresponder a situações muito diferentes se um paciente mantém autocuidado e rotina, enquanto outro não consegue se alimentar, trabalhar, cuidar dos filhos ou comparecer sozinho à consulta. Sintomas psicóticos, catatonia, agitação intensa, inibição psicomotora importante e incapacidade de autocuidado elevam a urgência clínica.

Escalas como PHQ-2 e PHQ-9 podem apoiar rastreamento e acompanhamento. Um resultado positivo exige avaliação diagnóstica completa. O escore não decide sozinho se há transtorno depressivo, qual é o diagnóstico diferencial ou qual tratamento é indicado.[2][5]

2. Existe risco que muda a conduta hoje?

A pergunta direta sobre suicídio não deve ser omitida. A investigação deve ser clara, acolhedora e proporcional ao caso. Comece por pensamentos de morte e avance para ideação suicida, intenção, plano, acesso a meios, atos preparatórios, tentativas anteriores e mudanças recentes na intensidade ou no controle desses pensamentos.[1][2][6]

O risco não se resume a uma classificação baixa, média ou alta. A formulação precisa reunir fatores dinâmicos, como desesperança, agitação, impulsividade, intoxicação, psicose, perdas recentes, dor crônica, ruptura de vínculos e acesso a meios, além de fatores protetores, razões para viver, capacidade de pedir ajuda e suporte disponível. Escalas podem organizar informações, mas não devem ser usadas isoladamente para prever suicídio, negar cuidado ou decidir alta.[2][4]

Pergunte também por risco para terceiros, violência sofrida, negligência, vulnerabilidade de crianças ou dependentes e incapacidade grave de autocuidado. A presença de risco imediato, psicose, catatonia, intoxicação relevante, agitação extrema ou perda importante da capacidade de se proteger pode exigir avaliação urgente em serviço especializado.[1][3]

Quando há risco, o fechamento da consulta precisa ser operacional. Combine quem ficará com o paciente, quais meios devem ser restringidos, quais sinais exigem procura imediata de ajuda, como ocorrerá o contato de seguimento e para qual serviço ele deve ir se o quadro piorar. Um plano de segurança individualizado é mais útil do que um “contrato” genérico de não se machucar.[2][6]

3. Já houve mania, hipomania ou sintomas mistos?

Um episódio depressivo pode ser a primeira apresentação reconhecida de um transtorno bipolar. Antes de prescrever antidepressivo, investigue períodos anteriores de humor anormalmente elevado ou irritável acompanhados de aumento de energia ou atividade. Perguntas vagas como “você já ficou muito feliz?” têm baixo rendimento. É melhor explorar mudanças observáveis e episódicas.

Pergunte se houve fases de menor necessidade de sono sem cansaço, fala mais acelerada, aumento incomum de autoconfiança, maior sociabilidade, múltiplos projetos, inquietação, gastos, sexualidade ou decisões impulsivas. Confirme duração, mudança em relação ao padrão habitual, consequências e percepção de familiares. Diferencie insônia com fadiga, comum na depressão e ansiedade, de redução da necessidade de sono com energia preservada.[1][3]

A suspeita aumenta diante de início precoce, episódios recorrentes, história familiar de transtorno bipolar, depressão com sintomas psicóticos, episódios no pós-parto, padrão sazonal, ativação ou virada de humor associada a antidepressivo e coexistência de sintomas depressivos com aceleração, agitação ou impulsividade. Nenhum desses elementos isoladamente fecha o diagnóstico, mas todos justificam aprofundamento longitudinal.

Questionários de rastreamento para bipolaridade podem ser auxiliares. Eles não substituem a entrevista clínica, a cronologia dos episódios nem, quando disponível e autorizado, a informação de familiares.

4. Há características que mudam a urgência, o diagnóstico ou o nível de cuidado?

Nem toda depressão pode ser manejada da mesma forma. Procure sintomas psicóticos, catatonia, comprometimento cognitivo acentuado, recusa alimentar, desidratação, agitação grave, estupor, sintomas mistos, ansiedade intensa e incapacidade de manter autocuidado. Esses achados influenciam o diagnóstico, o local de tratamento e a velocidade da intervenção.[1][2]

Delírios congruentes com o humor podem aparecer como culpa irremediável, ruína, doença incurável ou condenação. Também podem existir ideias persecutórias ou experiências alucinatórias. Pergunte de modo descritivo, sem confronto. Na suspeita de catatonia, examine redução marcante da responsividade, mutismo, imobilidade, negativismo, posturas mantidas, agitação sem propósito e outros sinais motores. A presença desses quadros pede avaliação especializada rápida.

Considere ainda situações que exigem enquadramento próprio, como gestação ou puerpério, idade avançada com início recente, doença neurológica, alteração cognitiva nova e mudança abrupta de personalidade ou comportamento. A primeira consulta deve responder não apenas “há depressão?”, mas também “há algo aqui que não posso tratar como uma depressão ambulatorial comum?”.

5. Substâncias, medicamentos ou condições clínicas podem explicar ou agravar os sintomas?

Álcool, cannabis, estimulantes, sedativos e outras substâncias podem produzir, mascarar ou agravar sintomas depressivos. Investigue padrão, quantidade, frequência, abstinência, intoxicação, repercussões e relação temporal com o início do quadro. Uma pergunta neutra costuma produzir informação melhor do que uma lista acusatória.

Revise medicamentos e suplementos. Corticoides, interferons, alguns anticonvulsivantes e outros fármacos podem se associar a alterações de humor em determinados contextos. Mais importante que memorizar uma lista é reconstruir a sequência: qual produto foi iniciado, suspenso ou teve dose alterada antes da mudança clínica?

A história médica e o exame físico dirigido ajudam a identificar condições que podem se apresentar com sintomas depressivos ou coexistir com eles. Distúrbios tireoidianos, anemia, transtornos do sono, dor crônica, doenças neurológicas e condições inflamatórias são exemplos a considerar conforme idade, sintomas, exame e antecedentes. Não há sustentação para uma bateria indiscriminada de exames em todo paciente. Hemograma e TSH podem ser úteis em cenários compatíveis, enquanto outros exames, eletrocardiograma ou neuroimagem devem responder a indicações clínicas específicas.[2]

6. O que a história longitudinal ensina sobre curso e resposta?

A fotografia da consulta atual é insuficiente. Pergunte sobre episódios anteriores, idade de início, duração, remissões, sazonalidade, gatilhos, hospitalizações e funcionamento entre episódios. O padrão longitudinal ajuda a diferenciar primeiro episódio, recorrência, sintomas persistentes, depressão bipolar e outras condições.

Reconstrua tratamentos prévios com precisão: medicamento, dose alcançada, duração, adesão, benefício, efeitos adversos e motivo da interrupção. “Já usei e não funcionou” pode significar dose baixa, poucas semanas, uso irregular, intolerância precoce ou ausência de resposta em um ensaio adequado. Psicoterapias anteriores também devem ser descritas pelo tipo, duração, vínculo e resultado percebido.

A história familiar acrescenta informação sobre transtornos do humor, psicose, uso de substâncias e suicídio. Quando o paciente apresenta lentificação, memória imprecisa, suspeita de mania prévia ou risco relevante, informação colateral pode ser valiosa, desde que se respeitem consentimento, confidencialidade e necessidade clínica.

7. Quais fatores pessoais, sociais e clínicos precisam entrar no plano?

Depressão acontece em uma biografia. Relações, trabalho, renda, moradia, luto, trauma, violência, discriminação, solidão, responsabilidades de cuidado e acesso a tratamento podem influenciar início, manutenção e recuperação. A formulação também precisa reconhecer forças: vínculos, espiritualidade, atividades significativas, capacidade de resolução de problemas e experiências anteriores de recuperação.[1][2]

Investigue comorbidades psiquiátricas e clínicas que alteram prioridades e escolhas. Transtornos de ansiedade (como o transtorno de pânico), uso de substâncias, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos alimentares, dor, insônia e condições cardiovasculares ou metabólicas são frequentes. Pergunte sobre sexualidade, planejamento reprodutivo, gestação, amamentação, rotina de trabalho, condução de veículos e outras atividades em que sintomas ou tratamentos possam ter impacto.

Por fim, pergunte o que o paciente entende do problema, o que espera do tratamento e quais riscos ou efeitos adversos mais o preocupam. Preferências não substituem indicação clínica, mas melhoram a decisão compartilhada e a adesão. O primeiro plano pode combinar psicoeducação, intervenções psicossociais, psicoterapia, atividade física estruturada, manejo do sono e farmacoterapia, conforme gravidade, contexto, disponibilidade e preferência.[1][3]

O exame do estado mental que não pode ficar implícito

Mesmo em uma consulta ambulatorial aparentemente simples, registre aparência, comportamento, atitude, contato, nível de consciência, orientação, atenção, fala, humor, afeto, curso e conteúdo do pensamento, percepção, atividade psicomotora, cognição quando indicada, insight e julgamento. O exame não precisa ser uma lista automática. Ele deve documentar os achados que sustentam a formulação e a segurança do plano.

Observe discrepâncias. Um paciente que diz estar “bem” enquanto descreve desesperança intensa, um afeto pouco reativo, pausas prolongadas, inquietação motora ou pensamento empobrecido pode exigir investigação adicional. Da mesma forma, boa aparência e linguagem organizada não excluem risco suicida.

Como fechar a primeira consulta

Uma boa primeira consulta termina com uma síntese compartilhada. Explique a hipótese principal, os diagnósticos diferenciais relevantes, o que ainda precisa ser esclarecido e por que o plano escolhido faz sentido. Registre gravidade, funcionamento, risco, suspeita de bipolaridade, comorbidades, substâncias, condições clínicas e tratamentos prévios.

Se houver prescrição, discuta objetivo, expectativa realista de tempo, efeitos adversos relevantes, sinais de ativação ou piora, uso correto e o que fazer diante de problemas. A frequência de seguimento deve acompanhar a gravidade e o risco. Início ou mudança de tratamento, estressores importantes e aumento de agitação ou ideação suicida pedem vigilância mais próxima.[1]

O paciente deve sair sabendo:

• qual é a hipótese clínica atual;
• quais sinais exigem ajuda imediata;
• como e quando será reavaliado;
• o que foi combinado até a próxima consulta;
• quem pode participar da rede de apoio, com sua concordância;
• onde buscar atendimento se houver piora antes do retorno.

Checklist prático: sete perguntas antes de prescrever

1. Este é um episódio depressivo, com qual duração, gravidade e prejuízo?
2. Existe risco de suicídio, violência, negligência ou incapacidade de autocuidado que muda a conduta hoje?
3. Já houve mania, hipomania, sintomas mistos ou ativação por antidepressivo?
4. Há psicose, catatonia, comprometimento cognitivo ou outra característica que exige cuidado especializado?
5. Substâncias, medicamentos ou condições clínicas podem explicar ou agravar o quadro?
6. O que episódios e tratamentos anteriores revelam sobre curso, resposta e tolerabilidade?
7. Quais comorbidades, preferências, vínculos e condições de vida precisam entrar no plano? A prescrição, quando indicada, é uma parte do cuidado. A qualidade da primeira consulta depende de construir uma hipótese longitudinal, reconhecer riscos e transformar a avaliação em um plano compreensível, seguro e possível de acompanhar.

Conteúdo destinado a médicos. A decisão clínica deve considerar a avaliação individual de cada paciente.

Referências

1. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222. Publicada em 2022, atualizada em 2026. NICE
2. Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry. 2024;69(9):641-687. doi:10.1177/07067437241245384. PubMed Central
3. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Major Depressive Disorder. Version 4.0. 2022. VA/DoD
4. National Institute for Health and Care Excellence. Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. NICE guideline NG225. 2022. NICE
5. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-9: Validity of a Brief Depression Severity Measure. Journal of General Internal Medicine. 2001;16(9):606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x. PubMed
6. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide: Provider Summary. Version 3.0. 2024. VA/DoD