Primeiro episódio psicótico: o que investigar na avaliação inicial?

Um adulto jovem chega com ideias persecutórias, insônia e comportamento que a família não reconhece. A presença de delírios, alucinações ou desorganização caracteriza uma apresentação psicótica, mas ainda não explica sua origem. No primeiro contato, “psicose” é o ponto de partida do raciocínio, não o diagnóstico final.

A avaliação inicial precisa avançar em duas direções ao mesmo tempo: proteger o paciente no presente e reconstruir uma história capaz de diferenciar transtorno psicótico primário, episódio afetivo com sintomas psicóticos, efeito de substância ou medicamento, delirium e condições neurológicas ou sistêmicas. Diretrizes do NICE recomendam avaliação multidisciplinar abrangente, incluindo história psiquiátrica, risco, álcool e outras substâncias, história médica, exame físico completo, saúde física, trauma, desenvolvimento e contexto psicossocial.[1]

Antes da etiologia, defina a urgência

Nem toda primeira psicose pode esperar uma investigação ambulatorial. Alteração do nível de consciência, desatenção importante, desorientação, flutuação marcada, febre, rigidez, convulsão, déficit neurológico focal, trauma craniano, intoxicação ou abstinência suspeita, agitação grave e instabilidade autonômica deslocam a prioridade para avaliação de urgência.

O mesmo vale para risco de suicídio, violência, fuga, exposição a terceiros, incapacidade de alimentação ou hidratação e perda grave da capacidade de autocuidado. A avaliação de risco não termina em uma categoria como “baixo” ou “alto”. Ela deve produzir um plano: ambiente de cuidado, necessidade de observação, participação da família, acesso a meios letais e frequência de reavaliação. A APA inclui risco de suicídio e comportamento agressivo, exame do estado mental com avaliação cognitiva, uso de substâncias, saúde física e fatores psicossociais e culturais entre os componentes da avaliação inicial de um possível transtorno psicótico.[2]

Reconstrua a linha do tempo

A história costuma ser mais informativa quando começa antes do primeiro delírio evidente. Pergunte quando surgiram retraimento, queda de desempenho, inversão do sono, desconfiança, experiências perceptivas incomuns e prejuízo no autocuidado. Depois, delimite quando os sintomas psicóticos se tornaram sustentados, quanto flutuam e como se relacionam com humor, sono, uso de substâncias, medicamentos e doença clínica.

A narrativa do paciente pode estar limitada por desorganização, medo ou pouca consciência de adoecimento. Por isso, a história colateral de familiares ou pessoas próximas é parte central da avaliação, desde que obtida com atenção à autonomia, à confidencialidade e às situações em que o risco exige compartilhamento proporcional. Orygen recomenda combinar história do início, duração, gravidade e impacto dos sintomas com informação colateral, uso de substâncias, história médica, psiquiátrica, social, familiar, do desenvolvimento e de risco.[3]

Algumas perguntas mudam cedo o diferencial:

• Houve episódio de mania ou depressão que antecedeu ou acompanha a psicose?
• Qual foi a relação temporal com cannabis, estimulantes, alucinógenos, álcool ou abstinência?
• Entraram recentemente corticosteroides, anticolinérgicos, dopaminérgicos ou outros medicamentos capazes de alterar o estado mental?
• A instalação ocorreu em horas, dias, semanas ou meses?
• Há cefaleia nova, febre, convulsão, síncope, déficit focal, alteração cognitiva desproporcional ou movimentos anormais?
• Existe gestação, puerpério, doença autoimune, infecção, endocrinopatia, epilepsia, trauma craniano ou história familiar relevante?

Examine a síndrome, não apenas a presença de vozes

O exame do estado mental deve descrever aparência e comportamento, psicomotricidade, fala, humor e afeto, forma e conteúdo do pensamento, percepção, cognição, insight e julgamento. Delírio, alucinação e desorganização precisam ser caracterizados por início, frequência, convicção, interferência e relação com a conduta. Sintomas negativos e declínio funcional também importam, mas não devem ser presumidos quando sedação, depressão, intoxicação ou medo oferecem explicação alternativa.

Cognição merece atenção desde o primeiro contato. Flutuação da atenção, desorientação e alteração aguda do nível de consciência sugerem delirium até prova em contrário. Déficit de memória rapidamente progressivo, linguagem incomum, catatonia, crise epiléptica ou disfunção autonômica ampliam a suspeita de causa neurológica ou autoimune.

O exame físico inclui sinais vitais, estado de hidratação e nutrição, pesquisa de trauma, sinais de intoxicação ou abstinência e exame neurológico dirigido. O objetivo não é realizar um ritual burocrático antes da avaliação psiquiátrica. É encontrar pistas que alterem a hipótese e a prioridade dos exames.

Organize o diferencial em cinco grupos

Uma forma prática de não encerrar o caso cedo demais é manter cinco grupos abertos:

• Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos primários. A hipótese depende do curso, da duração, do prejuízo funcional e da exclusão de explicações mais adequadas.
• Transtornos do humor com sintomas psicóticos. Mania, depressão grave e episódios mistos podem apresentar psicose. A relação temporal entre humor e sintomas psicóticos é decisiva.
• Substâncias e medicamentos. Cannabis, estimulantes, alucinógenos, álcool e vários fármacos podem precipitar sintomas. Um exame toxicológico negativo não substitui uma boa linha do tempo nem detecta todas as exposições.
• Condições neurológicas ou sistêmicas. Epilepsia, encefalites, doenças endócrinas, metabólicas, infecciosas, autoimunes e lesões estruturais entram conforme idade, curso e achados do exame.
• Delirium e estados confusionais. Desatenção, flutuação e alteração do nível de consciência pedem investigação médica imediata, mesmo quando há alucinações ou ideias persecutórias.

A formulação inicial pode permanecer provisória. A avaliação em psicose precoce é um processo longitudinal, e não um único encontro que precisa terminar com um rótulo definitivo.[3]

Exames: um núcleo inicial e extensões por hipótese

Nenhum painel universal substitui história e exame. Em serviços de intervenção precoce, protocolos podem incluir hemograma, eletrólitos e cálcio, função renal e hepática, glicemia e avaliação tireoidiana. A seleção precisa ser adaptada à história, ao exame e ao protocolo local.[3] Teste de gravidez deve ser considerado quando biologicamente aplicável e capaz de mudar investigação ou prescrição.

Sorologias para HIV e sífilis, vitamina B12 e folato, marcadores inflamatórios ou autoimunes, rastreio toxicológico e outros exames dependem da epidemiologia, do risco, da história e do achado clínico. O rastreio toxicológico pode ajudar quando a exposição é plausível, a história não é confiável ou o resultado mudará a conduta. Ele não prova causalidade isoladamente e não exclui substâncias fora do painel.

A neuroimagem estrutural não é um exame obrigatório para toda primeira psicose. O NICE não recomenda tomografia ou ressonância como parte rotineira da investigação inicial de todos os casos.[4] A indicação ganha força diante de déficit focal, convulsão, trauma craniano relevante, cefaleia nova persistente, alteração cognitiva atípica, idade de início incomum ou outro sinal de doença neurológica. O exame selecionado deve responder a uma hipótese, e não funcionar como substituto da avaliação clínica.

EEG, punção lombar e investigação metabólica, infecciosa ou genética ampliada também são dirigidos pelo fenótipo. A ausência de uma lista infinita no pedido inicial não significa negligência. Significa que o raciocínio deve definir probabilidade pré-teste e escolher a próxima pergunta diagnóstica.

Quando pensar em encefalite autoimune

Encefalite autoimune é um diferencial importante, mas o rastreio indiscriminado de anticorpos em toda psicose permanece controverso. Um estudo de 2024 usou um algoritmo orientado por sinais de alerta: pacientes com sinais de maior probabilidade fizeram análise do líquor, enquanto sinais de menor probabilidade orientaram anticorpos séricos, EEG e ressonância. Na amostra de 78 pacientes, dois receberam diagnóstico de encefalite anti-NMDA, e os demais pacientes com sinais de alerta tiveram diagnóstico psiquiátrico primário.[5]

A suspeita aumenta com progressão rápida, convulsões, catatonia, movimentos anormais, disfunção autonômica, redução do nível de consciência, déficit cognitivo desproporcional, sintomas neurológicos focais ou achados anormais em EEG, ressonância ou líquor. Nessas situações, a articulação precoce com Neurologia e a investigação de líquor podem ser determinantes. Anticorpo sérico isolado precisa ser interpretado no contexto clínico e, quando pertinente, confirmado em líquor.

Antes do antipsicótico, registre o ponto de partida

A investigação etiológica e a preparação para o tratamento são tarefas diferentes, embora ocorram juntas. Antes de iniciar antipsicótico, o NICE recomenda registrar peso, circunferência abdominal, pulso, pressão arterial, glicemia de jejum ou hemoglobina glicada, perfil lipídico, prolactina, movimentos anormais, estado nutricional, dieta e atividade física. ECG é indicado quando consta na bula, há risco cardiovascular identificado, história cardiovascular pessoal ou internação hospitalar.[1]

Esse baseline ajuda a escolher o fármaco e a reconhecer efeitos adversos sem atribuir ao tratamento uma alteração que já existia. Em primeiro episódio, a decisão deve incluir preferências do paciente, perfil de efeitos adversos, comorbidades, possibilidade de adesão e plano de monitoramento. O tratamento não deve apagar a investigação em curso.

A avaliação termina com um plano, não com uma lista de exames

Ao final do primeiro contato, o prontuário precisa deixar claro:

• qual síndrome está presente e desde quando;
• quais riscos exigem ação hoje;
• quais fontes de informação foram usadas e quais lacunas permanecem;
• quais hipóteses são mais prováveis e quais não podem ser perdidas;
• quais exames respondem a essas hipóteses;
• qual é o destino assistencial e quando ocorrerá a reavaliação.

Serviços de intervenção precoce devem receber pessoas com primeiro episódio sem demora, e a APA recomenda cuidado especializado coordenado para pacientes com esquizofrenia que vivenciam primeiro episódio de psicose.[1][2] O diagnóstico pode amadurecer com o seguimento. A segurança, o vínculo e a investigação bem orientada precisam começar já no primeiro encontro.

Referências

1. National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. NICE guideline CG178. Atualizada em 2026. NICE
2. American Psychiatric Association. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. American Journal of Psychiatry. 2020;177(9):868-872. American Journal of Psychiatry
3. ENSP Medical Management Writing Group. Medical Management in Early Psychosis: A Guide for Medical Practitioners. Orygen Youth Health Research Centre; 2014. Orygen
4. National Institute for Health and Care Excellence. Structural neuroimaging in first-episode psychosis. Technology appraisal guidance TA136. 2008. NICE
5. Pavăl D, et al. Neural Antibodies in First-episode Psychosis Patients with Warning Signs for Autoimmune Encephalitis. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience. 2024;22(3):520-530. PubMed Central